Заявление о возмещении вреда, причиненного в результате аварии на опасном объекте

               Страховщику ________________________________________________

от _________________________________________________________
(полное наименование или Ф.И.О. лица)
данные документа, удостоверяющего личность, ________________
(вид, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)
адрес места нахождения (жительства): _______________________
счет для выплаты возмещения: _______________________________
телефон: __________, факс: ________, эл. адрес: ____________

Заявление
о возмещении вреда, причиненного в результате аварии
на опасном объекте  1

"___"__________  ___  г.   в  результате   аварии  на  опасном  объекте
_____________________________ при следующих обстоятельствах: ______________
(наименование, адрес объекта)
___________________________________________________________________________
(полное наименование, место нахождения или Ф.И.О., адрес потерпевшего)
причинен ущерб в форме ____________________________________________________
(повреждение, утрата имущества, вред здоровью,
потеря кормильца и т.д.)
на сумму _____ (_________) рублей, что подтверждается актом о причинах и об
обстоятельствах аварии от "___"__________ ___ г. N ____.
Лицом, виновным в произошедшей аварии, признано _______________________
__________________________________________________________________________.
(полное наименование или Ф.И.О. предпринимателя, адрес, ИНН и др.)
В  соответствии с условиями договора страхования от "___"__________ ___
г.  N  ___  и  на  основании п. 1 ст. 8 Федерального закона от 27.07.2010 N
225-ФЗ  "Об  обязательном страховании гражданской ответственности владельца
опасного  объекта  за  причинение  вреда  в  результате  аварии  на опасном
объекте"  требую выплатить страховое возмещение в размере ______ (________)
руб. по следующим реквизитам: _____________________________________.
(реквизиты счета потерпевшего)
Поврежденное   (утраченное)   имущество    (или:    Здоровье    (жизнь)
потерпевшего) застраховано в ______________________________________________
(указать страховую организацию, в которой
застраховано названное в заявлении имущество,
адрес, тел.)
(или: в другой страховой организации не застраховано).

Приложение:
1.  Документ,  подтверждающий  полномочия  лица,  действующего от имени
потерпевшего.
2. Документы  2 , подтверждающие причинение вреда и его размер.
(При  необходимости: 3. Документы, подтверждающие страхование имущества
(жизни, здоровья) в другой страховой организации.)

___________________
(подпись)
М.П.
"___"__________ ___ г.

Источник - Кабанов О.М.